【巔峰速記一】圍術(shù)期處理

1.圍術(shù)期是指從決定手術(shù)治療時起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后三個階段。

2.按照手術(shù)的時限性，外科手術(shù)可分為三種：

①急癥手術(shù)：例如外傷性腸破裂，在最短時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。在胸腹腔內(nèi)大血管破裂等十分急迫的情況下，為搶救生命，必須爭分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)。

②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時間雖可選擇，但不宜延遲過久，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

③擇期手術(shù)：例如膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

3.有吸煙史的病人，術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。

4.下列情況需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；

②胃腸道手術(shù)；

③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；

④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；

⑤癌腫手術(shù)；

⑥涉及大血管的手術(shù)；

⑦需要植入人工制品的手術(shù)；

⑧臟器移植術(shù)。

5.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：成人從術(shù)前8～12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁飲，以防因麻醉或術(shù)中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要時可行胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1?2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，需在術(shù)前進(jìn)行洗胃。結(jié)直腸手術(shù)，酌情在術(shù)前一日及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2～3天開始進(jìn)流食、口服腸道制菌藥物。

6.術(shù)前病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者（＞180∕100mmHg），術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才做手術(shù)。

7.口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；服長效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)在術(shù)前2～3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol∕L)。平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，在手術(shù)日晨停用胰島素。

8.術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2～3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹定和氯毗格雷。

9.術(shù)后臥位：

①全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，直到清醒。

②蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人，應(yīng)平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛。

③顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位。

④頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，以便于呼吸及有效引流。

⑤腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。

⑥脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。

⑦休克病人，應(yīng)取下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°。

⑧肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。

10.縫線的拆除時間：

①頭、面、頸部在術(shù)后4～5日拆線；

②下腹部、會陰部在術(shù)后6～7日拆線；

③胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7～9日拆線；

④四肢手術(shù)10～12日拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）；

⑤減張縫線14日拆線。

⑥青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，也可根據(jù)病人的實(shí)際情況采用間隔拆線。電刀切口，也應(yīng)推遲1～2日拆線。

11.切口分類：

①清潔切口（Ⅰ類切口），指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)等。

②可能污染切口（Ⅱ類切口），指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者，也屬此類。

③污染切口（Ⅲ類切口），指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。

12.切口愈合分級：

①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。

②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。

③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。
  【巔峰速記二】病人的代謝及營養(yǎng)治療

1.碳水化合物的主要生理功能是供能，同時也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分。

2.蛋白質(zhì)是構(gòu)成生物體的重要組成成分，在生命活動中起著極其重要作用。蛋白質(zhì)主要生理功能是參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織，維持細(xì)胞組織生長、更新和修復(fù)，參與多種重要生理功能及氧化供能。

3.脂肪主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。

4.血漿蛋白水平可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況、疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，因而是臨床上常用的營養(yǎng)評價指標(biāo)之一。

5.氮平衡是評價機(jī)體蛋白質(zhì)代謝狀況的可靠指標(biāo)。

6.腸外營養(yǎng)是指通過胃腸道以外途徑(即靜脈途徑)提供營養(yǎng)的方式。

7.腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證：

①一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；

②通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時應(yīng)該補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。

8.葡萄糖是腸外營養(yǎng)屮最主要能源物質(zhì)，其來源豐富，價廉，無配伍禁忌，符合人體生理要求，省氮效果肯定。

9.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥：

①靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管折斷、導(dǎo)管堵塞、血栓性靜脈炎等。

②代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。

③臟器功能損害：可引起肝臟損害。

④代謝性骨?。翰糠珠L期腸外營養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱之為代謝性骨病。

10.腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注時應(yīng)循序漸進(jìn)，開始時采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。