【巔峰速記一】水、鈉代謝紊亂

1.脫水常伴有血鈉和滲透壓變化，根據(jù)其伴有的血鈉和滲透壓變化，脫水分為低滲性脫水、高滲性脫水和等滲性脫水。

2.低滲性脫水可分為三度：

①輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol∕L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木，尿Na+減少。

②中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol∕L以下，病人除有上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。

③重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol∕L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵、呼吸困難甚至昏迷，常發(fā)生低血容量性休克。

3.高滲性脫水分為三度：

①輕度缺水者除口渴外，無其他癥狀，缺水量為體重2%～4%。

②中度缺水者有極度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮膚失去彈性、眼窩下陷、煩躁不安、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等，缺水量為體重4%～6%。

③重度缺水者除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、錯(cuò)亂、謔妄、抽搐、昏迷甚至死亡。

4.低滲性脫水時(shí)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水的血容量不足情況，應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細(xì)胞外液低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。

5.嚴(yán)重癥狀性高鈉血癥通常分兩個(gè)階段治療，首先快速糾正細(xì)胞外液容量缺乏以改善組織灌注、休克，然后再逐步糾正水缺乏，包括補(bǔ)充持續(xù)的水丟失。

6.平衡鹽溶液是治療等滲性脫水比較理想的制劑，目前常用平衡鹽溶液有乳酸鈉與復(fù)方氯化鈉混合液，以及碳酸氫鈉與等滲鹽水混合液兩種。

7.水中毒是指水潴留使體液量明顯增多，血清Na⁺濃度＜130mmol∕L，血漿滲透壓＜280mmol/L，但體鈉總量正?；蛟龆?，故又稱之為高容量性低鈉血癥。

8.水腫是指過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)聚集。

9.急性水中毒發(fā)病急驟，水過多所致腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高，引起一系列神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂、定向能力失常、請(qǐng)妄，甚至昏迷。

10.慢性水中毒癥狀往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等。

11.心源性水腫首先出現(xiàn)在低垂部位，腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫，肝性水腫則以腹水為多見。

12.輕度水中毒者只要停止或限制水?dāng)z入，在機(jī)體排出多余水后，水中毒即可解除。程度嚴(yán)重者，除嚴(yán)格禁止水?dāng)z入外，還需用利尿劑以促進(jìn)水排出。一般可用滲透性利尿劑。

【巔峰速記二】鉀代謝紊亂

1.鉀是機(jī)體最重要礦物質(zhì)之一。正常人體內(nèi)約90%鉀存儲(chǔ)于細(xì)胞內(nèi)。正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol∕L。

2.鉀具有維持細(xì)胞新陳代謝、保持細(xì)胞靜息膜電位、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓及酸堿平衡等多種重要生理功能。

3.低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5mmol∕L。

4.低鉀血癥常見原因：

①消化道梗阻、長(zhǎng)期禁食、昏迷、神經(jīng)性厭食等導(dǎo)致鉀攝入不足；

②嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、腸痿等，從消化道途徑喪失大量鉀；

③長(zhǎng)期應(yīng)用咲塞米或廛嗪類利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素過多使腎排出鉀過多；

④長(zhǎng)期輸注不含鉀鹽的液體，或腸外營(yíng)養(yǎng)液中鉀補(bǔ)充不足；

⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒者。

5.低鉀血癥最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。

6.低鉀血癥典型心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)ST段壓低、T波降低、增寬或倒置，隨后出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)和U波，P波幅度增高、QRS增寬、室上性或室性心動(dòng)過速、房顫。

7.低鉀血癥的治療：

①輕度低鉀血癥者可鼓勵(lì)其進(jìn)食含鉀豐富的食物，如橘子、香蕉、咖啡等，或以口服氯化鉀為佳。

②無法進(jìn)食病人需經(jīng)靜脈補(bǔ)給，補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，每天補(bǔ)鉀40～80mmol；每天補(bǔ)氯化鉀3～6g。

③靜脈補(bǔ)鉀濃度為每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol（相當(dāng)于氯化鉀3g），溶液應(yīng)緩慢滴注，輸注速度應(yīng)控制在20mmol∕h以下。

④對(duì)于伴有休克病人，應(yīng)先盡快恢復(fù)其血容量，待尿量超過40ml∕h后再靜脈補(bǔ)鉀。

8.高鉀血癥是指血清鉀濃度高于5.5mmol∕L。

9.高鉀血癥常見原因：

①進(jìn)入體內(nèi)鉀太多，如口服含鉀藥物或靜脈輸入過多鉀，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等；

②腎排鉀功能減退，如急、慢性腎衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶睫等，以及鹽皮質(zhì)激素不足等；

③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒等。

10.高鉀血癥時(shí)肌肉輕度震顫，手足感覺異常，肢體軟弱無力，腱反射減退或消失，甚至出現(xiàn)延緩性麻痹。高鉀血癥可以引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或快速性心律失常，最危險(xiǎn)的是心室顫動(dòng)或心搏驟停。

11.高鉀血癥常有心電圖異常變化，早期改變?yōu)門波高而尖，Q-T間期縮短，QRS波增寬伴幅度下降，P波波幅下降并逐漸消失。

12.高鉀血癥的治療：

（1）促使K⁺轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) ：

①10%葡萄糖酸鈣溶液10～20ml稀釋后緩慢靜脈注射，該方法起效快但持續(xù)時(shí)間短；

②5%NaHCO₃溶液250ml靜脈滴注，既可增加血容量而稀釋血清K⁺，又能促使K⁺移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出，同時(shí)還有助于酸中毒的治療；

③10U正規(guī)胰島素加入10%葡萄糖溶液300～500ml中靜脈滴注，持續(xù)1小時(shí)通?？梢越档脱?.5～1.2mmol∕L。

（2）利尿劑：常用祥利尿劑如咲塞米40～100mg或噻嗪類利尿劑，可促使鉀從腎排出，但對(duì)腎功能障礙者較差。

（3）陽(yáng)離子交換樹脂：可用降鉀樹脂15g 口服，每日2～3次，無法口服病人可灌腸，可從消化道排出鉀離子。

（4）透析療法：最快速有效的降低血鉀方法，有血液透析和腹膜透析兩種，前者對(duì)鉀的清除速度明顯快于后者，可用于上述治療仍無法降低血鉀濃度或者嚴(yán)重高鉀血癥病人。